Anmeldung zur Seelsorge / Registration for Counseling

Alle Angaben werden vertraulich behandelt und verschlüsselt direkt an die Seelsoge übermittelt / All information will be treated confidentially and transmitted directly to the Counseling in encrypted form.

Grund zur Seelsorge / Reason for counseling

Bitte beschreibe deine Situation und allfällige körperliche und psychische Symptome / Please describe your situation and any physical and psychological symptoms if present *

Mein Ziel / My goal *

Hintergründe zu meiner Geschichte / Backgrounds about me *

Kontakt Angaben / Contact Details

Geschlecht / Gender *

Vorname / First name *

Nachname / Surname *

Beruf / Profession *

Sprache / Language *

Geburtsdatum / Date of birth *

Zivilstand / Relationship status *

Ich habe Kinder / I have children *

Handy-Nummer / Cell phone number *

Strasse und Nummer / Steet and Number *

PLZ / Zip code *

E-Mail *

Zusatz / Additional information

Ort / City *

Angaben zur Kirche / Information about my church

Kirchenzugehörigkeit / I belong to *

Small Group Leader *

Names deines Small Group Leaders / Name of your Small Group leader

Bestehende Hilfe / Existing Help

Ich nehme schon folgende Hilfe in Anspruch / I am already using the following help

Beratung, Seelsorge / Counseling *

Behandlung - Arzt / Treatment - doctor *

Medikamente / Drug *

Hinweise / Note

Falls du zu einem externen Berater/Seelsorger vermittelt wirst, wird dies kostenpflichtig sein / If you are forwarded to an external counselor / pastor, this will be chargeable

Bemerkungen