Anmeldung zur Seelsorge / Registration for Counseling

Alle Angaben werden vertraulich behandelt und verschlüsselt direkt an die Seelsoge übermittelt / All information will be treated confidentially and transmitted directly to the Counseling in encrypted form.

Grund zur Seelsorge / Reason for counseling

Bitte beschreibe deine Situation und allfällige körperliche und psychische Symptome / Please describe your situation and any physical and psychological symptoms if present *

Mein Ziel / My goal *

Hintergründe zu meiner Geschichte / Backgrounds about me *

Kontakt Angaben / Contact Details

Geschlecht / Gender *

Vorname / First name *

Nachname / Surname *

Beruf / Profession *

Sprache / Language *

Geburtsdatum / Date of birth *

Zivilstand / Relationship status *

Ich habe Kinder / I have children *

Handy-Nummer / Cell phone number *

Strasse und Nummer / Steet and Number *

PLZ / Zip code *

E-Mail *

Zusatz / Additional information

Ort / City *

Angaben zur Kirche / Information about my church

Kirchenzugehörigkeit / I belong to *

Falls anderes ICF - Welche Location?

Small Group Leader *

Names deines Small Group Leaders / Name of your Small Group leader

Bestehende Hilfe / Existing Help

Ich nehme schon folgende Hilfe in Anspruch / I am already using the following help

Beratung, Seelsorge / Counseling *

Behandlung - Arzt / Treatment - doctor *

Medikamente / Drug *

Hinweise / Note

Falls du zu einem externen Berater/Seelsorger vermittelt wirst, wird dies kostenpflichtig sein / If you are forwarded to an external counselor / pastor, this will be chargeable

Bemerkungen / Comments

Corona:

Wir werden uns bei unseren Terminen an die Regelung des Bundes halten. Bitte beachte das Social Disdancing.
Gehörst du zu der Risiko-Gruppe empfehlen wir dir mit einem Termin noch abzuwarten bis sich die Coronasituation gelegt hat.

We will adhere to federal regulations in our appointments. Please note the Social Disdancing.
If you belong to the risk group, we recommend that you wait with an appointment until the corona situation has resolved.

Bestätigung Corona Massnahmen / Confirmation Corona measures *