Anmeldung zur Seelsorge (alt) / Registration for Counseling (old)

Alle Angaben werden vertraulich behandelt und verschlüsselt direkt an die Seelsorge übermittelt. / All information will be treated confidentially and transmitted directly to the Counseling in encrypted form.

Die Seelsorge findet vor Ort im ICF Zürich statt (The Hall, ICF Center, Hoffnigstrasse 1, Dübendorf). / Pastoral care takes place on site at ICF Zurich (The Hall, ICF Center, Hoffnigstrasse 1, Dubendorf).

GRUND ZUR SEELSORGE / REASON FOR COUNSELING

Bitte beschreibe deine Situation und allfällige körperliche und psychische Symptome / Please describe your situation and any physical and psychological symptoms if present *

Mein Ziel / My goal *

Hintergründe zu meiner Geschichte / Backgrounds about me *

KONTAKT ANGABEN / CONTACT DETAILS

Geschlecht / Gender *

Vorname / First name *

Nachname / Surname *

Beruf / Profession *

Sprache / Language *

Geburtsdatum / Date of birth *

Zivilstand / Relationship status *

Ich habe Kinder / I have children *

Strasse und Nummer / Steet and Number *

PLZ / Zip code *

Ort / City *

E-Mail *

Handy-Nummer / Cell phone number *

Zusatz / Additional information

ANGABEN ZUR KIRCHE / INFORMATION ABOUT MY CHURCH

Kirchenzugehörigkeit / I belong to *

Falls anderes ICF - Welche Location?

Small Group Leader *

Names deines Small Group Leaders / Name of your Small Group leader

Welche Begleitperson nimmst du mit? which companion are you taking whit you?

BESTEHENDE HILFE / EXISTING HELP

Ich nehme schon folgende Hilfe in Anspruch... / I am already using the following help...

Beratung, Seelsorge / Counseling *

Behandlung - Arzt / Treatment - doctor *

Medikamente / Drug *

HINWEISE / NOTE

Falls du zu einem externen Berater/Seelsorger vermittelt wirst, wird dies kostenpflichtig sein / If you are forwarded to an external counselor / pastor, this will be chargeable

Bemerkungen