Anmeldung zur Seelsorge / Registration for Counseling • ICF Zürich

Alle Angaben werden vertraulich behandelt und verschlüsselt direkt an die Seelsorge übermittelt.
Die Seelsorge findet vor Ort im ICF Zürich statt (The Hall, ICF Center, Hoffnigstrasse 1, Dübendorf).
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All information will be treated confidentially and transmitted directly to the Counseling in encrypted form.
Pastoral care takes place on site at ICF Zurich (The Hall, ICF Center, Hoffnigstrasse 1, Dubendorf).

GRUND ZUR SEELSORGE / REASON FOR COUNSELING

Bitte beschreibe deine Situation und allfällige körperliche und psychische Symptome / Please describe your situation and any physical and psychological symptoms if present *

Mein Ziel / My goal *

Hintergründe zu meiner Geschichte / Backgrounds about me *

KONTAKT ANGABEN / CONTACT DETAILS

Geschlecht / Gender *

Vorname / First name *

Nachname / Surname *

Beruf / Profession *

Sprache / Language *

Geburtsdatum / Date of birth *

Zivilstand / Relationship status *

Ich habe Kinder / I have children *

Strasse und Nummer / Steet and Number *

PLZ / Zip code *

Ort / City *

E-Mail *

Handy-Nummer / Cell phone number *

ANGABEN ZU ICF / INFORMATION ABOUT ICF

Ich bin... / I am... *

Teil von einer Small Group oder einem Team / Part of a small group or team

Leader (Small Group oder Team) / Leader (Small Group or Team)

Names deines Small Group oder Team Leaders / Name of your Small Group or team leader *

Welche Begleitperson nimmst du mit? / Which accompanying person are you taking with you?

Tipp: Muss vom gleichen Geschlecht, Familie oder Ehepartner sein. / Must be of the same sex, family or spouse.

BESTEHENDE HILFE / EXISTING HELP

Ich nehme schon folgende Hilfe in Anspruch... / I am already using the following help...

Beratung, Seelsorge / Counseling *

Behandlung - Arzt / Treatment - doctor *

Medikamente / Drug *

HINWEISE / NOTE

Ich bin darüber informiert, dass die Vermittlung eines externen Beraters/Seelsorgers mit Kosten verbunden ist. / I have been informed that the placement of an external counsellor/pastoral worker is associated with costs. *

Ja / Yes

Bemerkungen

Datenschutzbestimmungen (icf.ch/datenschutz) / Privacy policy (icf.ch/privacy) *

Hiermit akzeptiere ich die Datenschutzbestimmungen. / I hereby accept the privacy policy.